Vasculitis.

Se la define como la inflamación de las paredes de los vasos. Se puede afectar los vasos de cualquier tipo en prácticamente cualquier órgano. Las manifestaciones clínicas incluyen con frecuencia signos y síntomas constitucionales como fiebre, mialgias, artralgias y malestar general, o manifestaciones locales de isquemia tisular distal.

Los dos mecanismos mas comunes de vasculitis son la invasión directa de las paredes vasculares por patógenos infecciosos y mecanismos de naturaleza inmune.

PATOGENIA DE LA VASCULITIS NO INFECCIOSA.

Los principales mecanismos inmunológicos que inician la vasculitis no infecciosa son:

a) deposito de complejos inmunes.

b) anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA): Forman un grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos contra enzimas, hallados principalmente dentro de los gránulos azurófilos o primarios en los localización, en los lisosomas de los monocitos y células endoteliales. Los dos patrones principales son: la proteinasa 3 (PR3) y la mieloperoxidasa (MPO). Estos antígenos son expresados  en las superficies celulares a partir de citocinas proinflamatorias producidas por el agente causal, estimulando de esta manera la formación de ANCA. Los mismos reaccionan con neutrófilos cebados de citocinas circulantes, y hacen que se desgranulen. Los PMN activados por los ANCA causan toxicidad de las células endoteliales y otras lesiones tisulares directas. Los trastornos caracterizados por ANCA circulantes se conocen como vasculitis asociadas a ANCA.

Los ANCA son marcadores diagnósticos cuantitativos y sus niveles pueden reflejar el grado de actividad inflamatoria. Aumentan durante periodos de recidiva, y por tanto son útiles para decidir el tratamiento.

c) anticuerpos contra las células endoteliales.

CLASIFICACIÓN.

Las vasculitis sistémicas se clasifican sobre la base del tamaño y la localización anatómica de los vasos sanguíneos afectados, las características histológicas de la lesión y las manifestaciones clínicas.

POLIARTERITIS NUDOSA (PAN).

La PAN es una basculitas sistémica de arterias musculares de pequeño o mediano calibre (pero no de arteriolas, capilares ni vénulas), que en los casos típicos afecta a los vasos renales y viscerales, mientras que respeta la circulación pulmonar. Las manifestaciones clínicas se deben a isquemia e infarto de los tejidos y órganos afectados.

MORFOLOGIA.

La PAN clásica aparece como una inflamación necrotizante transmural segmentaria de arterias de calibre mediano y pequeño, en cualquier órgano, con la posible excepción de los pulmones, y mas frecuente en los riñones, el corazón, el hígado y el tracto gastrointestinal. Las lesiones individuales pueden afectar a solo una porción de la circunferencia de los vasos, y exhiben predilección por los puntos de ramificación y las bifurcaciones. La erosión segmentaria con debilidad de la pared arterial debida al proceso inflamatorio, puede causar dilatación aneurismática o rotura localizada.

El cuadro histológico se caracteriza durante la fase aguda por inflamación transmural de la pared arterial con neutrófilos, eosinófilos y células mononucleares, frecuentemente acompañados de necrosis fibrinoide. Mas tarde, el infiltrado inflamatorio agudo desaparece y es sustituido por un engrosamiento fibroso de la pared vascular, que se puede extender a la adventicia. La característica particular de la PAN es la posibilidad de que coexistan todas las fases de actividad en diferentes vasos, e incluso dentro de un mismo vaso.

Microscopia de luz de una pequeña arteria muscular renal.

CURSO CLÍNICO.

Aunque es una enfermedad de los adultos jóvenes, puede afectar también a niños e individuos mayores. El curso puede ser agudo, subagudo o crónico, y con frecuencia tiene carácter remitente y episódico, con largos intervalos libres de síntomas. Entre las manifestaciones mas comunes, se encuentran: malestar general, fiebre de causa desconocida y perdida de pedo, hipertensión, dolor abdominal y melena (heces con sangre), dolores y molestias musculares difusas, y neuritis periférica, predominantemente motora. En ausencia de tratamiento, la enfermedad es fatal en la mayoría de los casos, durante una crisis fulminante aguda o con un curso prolongado, pero el tratamiento a base de corticosteroides y ciclofosfamida proporciona remisión o curación en el 90% de los casos.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI (SINDROME MUCOCUTANEO ADENOPATICO).

La enfermedad de Kawasaki es una arteritis que afecta con frecuencia las arterias coronarias, de modo habitual en niños pequeños y lactantes (el 80% de los pacientes tienen menos de 4 años), y representa la principal causa de cardiopatía adquirida en los niños de Norteamérica y Japón. Se asocia con el llamado Síndrome mucocutáneo adenopático, una enfermedad aguda pero usualmente autolimitada que se presenta con fiebre, eritema y erosiones conjuntivales y orales, edema de manos y pies y eritema de las palmas de las manos y las plantas de los pies, un exantema cutáneo, muchas veces con descamación, y agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales. Alrededor del 20% de los pacientes desarrollan secuelas cardiovasculares, con gravedad variable entre vasculitis asintomáticos de las arterias coronarias, ectasia arterial coronaria o formación de aneurismas, y aneurismas gigantes (7 a 8 mm) de las arterias coronarias con rotura o trombosis, infarto de miocardio o muerte súbita. Alrededor del 1% de los pacientes fallecen durante la fase aguda. El uso de aspirina y gammaglobulina intravenosa ha tenido un efecto significativo para disminuir la frecuencia de aneurismas arteriales coronarios y muerte por la enfermedad.

MORFOLOGÍA.

La vasculitis es similar a la PAN, con necrosis e inflamación pronunciadas que afectan al grosor completo de la pared vascular, pero la necrosis fibrinoide suele ser menos prominente en la enfermedad de Kawasaki. Aunque la vasculitis aguda cede de forma espontánea o en respuesta al tratamiento, se puede complicar con  formación de aneurismas, trombosis y/o infarto de miocardio. Como en otras formas de arteritis, las lesiones cicatrizadas pueden causar engrosamiento obstructivo de la intima.

La causal del proceso es incierta pero existen indicios de que la vasculitis se debe a una reacción inmune caracterizada por activación de las células T y los macrófagos contra un antígeno desconocido, seguida por secreción de citocinas, hiperactividad policlonal de células B y formación de autoanticuerpos contra las células endoteliales y las células del músculo liso, lo que conduce a vasculitis aguda.